Posted by tarek elbromboly on August 02, 192002 at 11:51:04:
En los últimos años se ha venido sugiriendo que una subpoblación de células ganglionares retinianas, las denominadas «M» (llamadas así por estar conectadas a las neuronas de estratos magnocelulares del cuerpo geniculado lateral), es más sensible al daño glaucomatoso que otra clase de aquéllas, la subpoblación «P» (conectadas a estratos parvocelulares del mismo). Desde un punto de vista funcional, el subsistema M es el encargado de detectar estímulos visuales en movimiento, principalmente fuera de la mácula. El subsistema P predomina en la mácula y reconoce los contrastes y el color con alta resolución. De una manera gráfica, se dice que el primero identifica el «dónde» de un estímulo visual, mientras el segundo discrimina el «qué» del estímulo.
La hipótesis de la mayor susceptibilidad del subsistema M al daño en el glaucoma se ha venido sustentando sobre algunos estudios experimentales e histológicos. En ellos se sugiere que los gruesos axones de las células ganglionares grandes pueden ser más sensibles a la hipertensión ocular prolongada en el tiempo. Sin embargo, esta posibilidad no se ha visto confirmada. Otro planteamiento que parece respaldar la selectividad M se basa en la particular situación anatómica de los axones grandes de estas células, que atraviesan la lámina cribosa papilar en sus sectores más vulnerables, los polos temporales inferior y superior. No obstante, este argumento no apoya la susceptibilidad de la célula ganglionar M a la lesión per se, sino su predisposición topográfica, presente también para los axones de las células P que atraviesan dichos sectores laminares.
Siguiendo esta línea de pensamiento, se han desarrollado técnicas perimétricas que pretenden detectar con mayor precocidad la lesión glaucomatosa, examinando de manera selectiva los canales receptores de aquellas funciones visuales más dependientes del subsistema M. Los exámenes mediante perimetría de detección de movimiento, perimetría de flicker (parpadeo) o perimetría de duplicación de frecuencia han arrojado resultados de sensibilidad superiores a los de la perimetría convencional. Estos hallazgos apuntan aparentemente en la misma dirección: la selectividad de la lesión del subsistema M, más detectable en el glaucoma inicial, se sustenta también en resultados de función visual.
Pero las cosas no están tan claras. Una técnica de creciente uso en la práctica diaria, la perimetría de longitud de onda corta, se muestra significativamente más sensible que la perimetría convencional, explorando una subclase de células ganglionares P. De la misma manera, el empleo de estímulos de color verde sobre fondo de idéntica composición espectral mejora la sensibilidad en la detección del daño precoz glaucomatoso. Por otra parte, la reducción de la sumación espacial utilizando estímulos blancos de tamaño I de Goldmann se ha referido como más sensible que la exploración estándar. Ninguno de estos métodos selecciona el canal M y sin embargo todos incrementan la sensibilidad diagnóstica. Y aún más: cuando se comparan métodos sensibles al subsistema M y P, subclase onda corta, en sujetos sospechosos de glaucoma, ambos muestran una sensibilidad semejante, superior entre un 20 y un 30% a la perimetría convencional (1,2), lo cual va en contra de una selectividad ganglionar específica.
En busca de hipótesis más simples que expliquen de manera global los variables hallazgos observados, una posibilidad razonable se encuentra en la teoría de la redundancia reducida (3). En ella se sugiere que si la lesión glaucomatosa no es selectiva y daña células ganglionares de todo tipo, es más probable que detectemos antes la disfunción examinando aquellas que poseen una pobre representación retiniana. Por ejemplo, la escasez de células ganglionares M o de algunos subtipos de células P, como las del canal de onda corta, provoca que una lesión de tan sólo algunas de ellas deje a la retina comprometida parcial o totalmente desprovista de los campos receptivos responsables de la detección de ciertos estímulos específicos, como una luz parpadeante o de color azul. La misma «cantidad» de lesión sobre las muchas células P presentes en esa zona de la retina puede ser suplida por las células ganglionares no dañadas, sin alterar la percepción de la luz blanca. Esta hipótesis explica también los hallazgos observados al investigar diferentes comportamientos perimétricos en otras patologías visuales, como la neuropatía desmielinizante (4) o la retinopatía tóxica inducida por un fármaco, la vigabatrina (5). La coincidencia de todas las exploraciones psicofísicas comentadas con anterioridad radica, precisamente, en el empleo de estímulos visuales de difícil suplencia por aquellas células ganglionares vecinas responsables de su detección, sean del tipo que sean.
Podemos completar la hipótesis de la redundancia reducida sugiriendo una patrocronia variable en cuanto a la manifestación del daño precoz de cada subsistema: en algunos glaucomas iniciales se hará detectable antes el déficit M para la discriminación temporal, en otros lo será la alteración del canal de onda corta y en otros, los menos, incluso detectaremos primero el daño convencional. Conforme la lesión vaya avanzando, todas las técnicas detectarán la alteración funcional. Asimismo, la esperable variabilidad de un reclutamiento ganglionar de difícil suplencia, permite entender mejor el componente físico de la incertidumbre perimétrica propia del glaucoma inicial, como la aparición y desaparición de los defectos perimétricos incipientes o la más elevada fluctuación local de una zona de retina sospechosa de daño.
Esta teoría parece dar respuesta, de un modo más coherente, a los diferentes resultados de la disfunción visual glaucomatosa incipiente. Por último, puede arrojar más luz a la controversia latente en otra hipótesis: la mayor precocidad del daño anatómico sobre el funcional o viceversa.
